Cura delle Emorroidi

Si tratta di una delle affezioni più comuni della popolazione generale colpendo sia il sesso maschile che quello femminile.
E’ estremamente difficile definire la sua prevalenza in quanto talvolta i pazienti non lamentano alcun sintomo seppur malati mentre altre volte il condizionamento psicologico porta il paziente a trascurarne i sintomi eseguendo una visita specialistica solo quando la malattia è in fase avanzata. Si stima, tuttavia, che 1 adulto su 3 “soffra” di malattia emorroidaria e che più o meno il 50% delle persone al di sopra dei 50 anni riferiscano di aver avuto almeno una volta nella vita sintomi da correlare a patologia emorroidaria.
Erroneamente definite “vene varicose” dell’ano, si tratta invece di tessuto spugnoso riccamente vascolarizzato, costituito da arterie, capillari e vene e posto nella parte terminale del canale anale al quale risulta “ancorato” da legamenti fibrosi detti Legamenti di Parks. A seconda della loro localizzazione si può distinguere un plesso emorroidario interno ed un plesso emorroidario esterno.

Emorroidi esterne: si sviluppano sul margine anale e sono rivestite da pelle molto sensibile. Quando diventano patologiche si presentano come un rigonfiamento di colore bluastro che al tatto risulta duro e dolorabile. Raramente fonte di emorragia durante la defecazione, sanguinano solo se si rompono e hanno come sintomo principale il dolore.

Emorroidi interne: si sviluppano circa a metà del canale anale a cavallo della così detta linea dentata (posta a circa 2 cm dal margine anale). Quando diventano patologiche sono caratterizzate prevalentemente da proctorragia (emorragia) non dolorosa e prolasso (tendenza a scivolare al di fuori dell’orifizio anale) durante la defecazione. Possono diventare dolorose se si instaura una complicanza quale trombosi (formazione di un coagulo all’interno del vaso) o prolasso completo con difficoltà alla riduzione manuale.

 

 

In base alla presenza ed alla severità del prolasso emorroidario si possono classificare quattro gradi di malattia (classificazione di Goligher):

  • 1° grado: i cuscinetti emorroidari non scendono al di sotto della linea dentata in ponzamento e il paziente lamenta sporadico sanguinamento come unico sintomo.
  • 2° grado: i cuscinetti emorroidari scendono al di sotto della linea dentata in ponzamento, protrudono all’esterno dell’ano e ritornano spontaneamente in sede alla fine del ponzamento.
  • 3° grado: con il ponzamento o la defecazione i cuscinetti emorroidari prolassano all’esterno dell’ano e vi rimangono finchè non si procede ad una loro riduzione manuale all’interno del canale anale.
  • 4° grado: il prolasso emorroidario all’esterno dell’ano è permanente e non può essere ridotto neppure manualmente.

 

Quali sono le cause della malattia emorroidaria?

Una causa esatta non è stata individuata ma si sa con certezza che vi sono alcune cause predisponenti più o meno correlate direttamente o indirettamente con un aumento di pressione endo-addominale; tra le più importanti vi sono: stipsi cronica o diarrea, intenso sforzo defecatorio, obesità, gravidanza, passare lungo tempo seduto sul wc dopo l’evento defecatorio (lettura, ecc.), dieta povera di scorie e fibre vegetali.
Il meccanismo fisiopatologico che porta all’instaurarsi della malattia emorroidaria riconosce una “teoria meccanica”ed una “teoria vascolare”. Secondo la teoria meccanica vi sarebbe una riduzione della componente elastica che si trova nella sottomucosa del retto con consensuale allungamento del legamento di Parks che, in condizioni normali, avrebbe il ruolo di impedire lo scivolamento della mucosa del canale anale durante la defecazione con conseguente protrusione dei gavoccioli emorroidari all’esterno dell’ano il tutto scatenato o aggravato da una congestione emorroidaria dovuta ad iperaflusso della componente arteriosa con riduzione del deflusso venoso (teoria vascolare).
Secondo poi alcune teorie molto più complesse la malattia emorroidaria potrebbe rappresentare, in alcuni casi, uno dei segni della ben più complessa patologia che prende il nome di “Sindrome da Ostruita Defecazione”.
Questo concetto tuttavia riguarda il capitolo della stipsi espulsiva (vedi sezione stipsi) e non della malattia emorroidaria propriamente detta che rappresenta una patologia molto più diffusa rispetto alla sindrome da ostruita defecazione.

 

Quali sono i sintomi delle emorroidi?

Il sanguinamento in corso di defecazione è il sintomo che generalmente allarma il paziente e lo convince dunque ad eseguire una visita specialistica.
E’ dovuto al fatto che il passaggio del materiale fecale, spesso duro, determina la lacerazione emorroidaria. Tale sanguinamento, nonostante possa sembrare abbondante, si arresta quasi subito e solo raramente è in grado di determinare un quadro di anemizzazione acuta. Il ripetersi di tali sanguinamenti può tuttavia portare ad una condizione di anemizzazione cronica.
Sporadicamente può comparire dolore in seguito all’instaurarsi di trombosi emorroidaria che rappresenta una complicanza della malattia emorroidaria. Sebbene il sanguinamento in una malattia emorroidaria sia un sintomo banale e frequente è sempre bene eseguire una visita colonproctologica per escludere che una malattia benigna mascheri la presenza di patologie più gravi.
Altri sintomi frequenti possono essere costituiti da perdita di muco che imbratta le mutande o prurito anale. Entrambi sono dovuti al prolasso delle emorroidi che trascinano la mucosa rettale al di fuori del margine anale.

Quale tecnica chirurgica conviene usare per curare le emorroidi?

Quando il trattamento farmacologico non dovesse dare risultati confortanti vi sono alcune tecniche ambulatoriali che rappresentano ottime soluzioni soprattutto nelle prime fasi della malattia.

In questa categoria rientrano la scleroterapia e la legatura elastica delle emorroidi.

Soprattutto La legatura elastica delle emorroidi rappresenta ancora oggi una validissima metodica utilizzata per il trattamento ambulatoriale della malattia emorroidaria di I grado (malattia interna) e di II grado(malattia che determina la fuoriuscita delle emorroidi durante la defecazione ma che poi va incontro ad immediata riduzione spontanea).

La tecnica consiste nell’introdurre all’interno del canale anale, attraverso un piccolo anoscopio, un dispositivo ideato per trazionare il gavocciolo emorroidario patologico facendo scivolare alla sua base uno o più elastici con lo scopo di ridurre l’affluso arterioso fino a determinare una necrosi parziale della stessa emorroide (4/5 giorni dopo la procedura) e successivamente un suo distacco per ischemia (7/14 giorni dopo la procedura)

 

 

La procedura non richiede particolari preparazioni (se non un piccolo clisterino per liberare il canale anale dall’ingombro fecale) e viene eseguita totalmente senza anestesia in quanto si va a lavorare in una zona non innervata. Al termine della procedura il paziente può fare immediato rientro al proprio domicilio con la prescrizione di astesione da sforzi fisici per la prima settimana.

E’ possibile eseguire fino a due legature emorroidarie a seduta ma personalmente preferisco trattare un gavocciolo alla volta per un maggior confort del paziente.

Ancor oggi è la metodica ambulatoriale più praticata visto che anche la letteratura mondiale presenta risultati sorprendenti  con questa tecnica se eseguita con le giuste indicazioni.

Il 70%-80% dei pazienti trattati presenta infatti un buon controllo del sanguinamento e del prolasso esterno; tali percentuali salgono al 93% dopo un secondo trattamento limitando la chirurgia escissionale a quel 7 % dei pazienti in cui la metodica ha fallito.

Qualora le tecniche ambulatoriali dovessero fallire o nei casi di malattia che data da tempo e si presenta dunque come stadio avanzato (3° o 4° grado) il trattamento della patologia deve essere esclusivamente chirurgico.

Le principali tecniche chirurgiche si possono suddividere in due grandi gruppi: tecniche escissionali e tecniche non escissionali.
Tra quelle non escissionali più utilizzate vi sono le tecniche di Dearterializzazione emorroidaria

A seconda della tecnica utilizzata queste metodiche prendono il nome di  HAL- Doppler (Haemorrhoidal Artery Ligation doppler guidata),  THD (Transanal Haemorrhoidal Dearterialization), HPS (Hemorpex-system) o HeLP (Hemorroid Laser Procedure). La metodica prevede l’individuazione, mediante anoscopi fenestrati o mediante sonda Doppler, dei rami terminali delle arterie emorroidarie, in modo da eseguirne poi la legatura mirata o la loro fotocoagulazione  mediante luce laser, con lo scopo di ridurre l’afflusso arterioso al retto basso e al canale anale e, quindi, di agire sulla sintomatologia della malattia emorroidaria, in particolare sul sanguinamento, ma con indiretto beneficio anche per altri sintomi quali prolasso e dolore.

A proposito del trattamento della malattia emorroidaria mediante laser bisogna far luce su alcuni concetti. Spesso infatti si confonde la tecnica Help di cui abbiamo appena parlato, che consiste in una occlusione termica dei rami arteriosi con una sonda laser a diodi, con un uso del laser per eseguire un intervento escissionale di asportazione delle emorroidi.

La differenza sta nel fatto che la tecnica Help è una tecnica validata dalla letteratura scientifica, viene eseguita ambulatorialmente, è indolore e non deve lasciare ferite, mentre l’uso del laser per asportare le emorroidi è una delle tante alternative a disposizione del chirurgo per eseguire lo “scollamento” emorroidario e che in quanto tale presenta tutte le stesse caratteristiche degli interventi che di seguito riporterò come escissionali.

 

 

Anche la tecnica di Longo (mucoprolassectomia emorroidaria con suturatrice meccanica) potrebbe essere classificata tra le tecniche di dearterializzzione sebbene risulti decisamente più invasiva.

Questo intervento che fino a poco tempo fa ha suscitato molto interesse sia da parte dei chirurghi che da parte dei pazienti consiste in un’asportazione circonferenziale della mucosa del retto mediante l’utilizzo di una suturatrice meccanica con conseguente emorroidopessi (“sollevamento” del plesso emorroidario).

 

Può essere eseguito in anestesia generale o loco-regionale (spinale).
A fronte di un minor dolore post-operatorio e di una più rapida ripresa dell’attività lavorativa rispetto alla tecnica escissionale questa tecnica presenta tuttavia un maggior numero percentuale di recidiva di malattia senza trascurare inoltre un tasso di complicanze > del 10%. Proprio le complicanze sono state alla base di un parziale abbandono della tecnica da parte di molti operatori.

Tra quelle escissionali più utilizzate vi sono l’asportazione emorroidaria con tecnica aperta (Milligan-Morgan) o chiusa (Ferguson) , che possono essere condotte con varie fonti di energia dalle caratteristiche molto diverse tra loro: bisturi a radiofrequenza (LegaSure), bisturi ad ultrasuoni (Ultracision), bisturi elettrico, energia laser, o forbici.
Dai dati della letteratura si evince che le tecniche escissionali rappresentano a tutt’oggi quelle più diffuse ed in particolar modo la Milliga-Morgan.
La tecnica prevede un’attenta scelta dei gavoccioli da asportare avendo cura di lasciare adeguato tessuto mucoso tra una ferita e l’altra. I gavoccioli emorroidari da asportare devono essere staccati dallo sfintere interno sottostante mediante sezione delle fibre di Parks per una lunghezza di 1,5 – 2 cm fino alla base del peduncolo vascolare che deve essere legato alla sua base prima di procedere con la definitiva asportazione dell’emorroide.
Tale intervento Può essere eseguito in anestesia generale, loco-regionale o eventualmente anche locale. Qualora dovesse residuare del tessuto emorroidario malato è possibile operare i rimanenti noduli dopo la completa guarigione della ferita del 1° intervento (ad es. dopo 6 mesi) oppure intervenire in seguito con tecniche di legatura elastica. Le complicanze riportate in letteratura consistono prevalentemente in un intenso dolore post-operatorio.

E’ possibile che le emorroidi recidivino?

Se l’intervento è eseguito da un chirurgo colorettale esperto e con la tecnica più adatta al singolo caso, le possibilità che la malattia si ripresenti è bassa. Sarà sicuramente da evitare, con un adeguato regime dietetico, la stitichezza.

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